ВИОМ
сдружение на засегнатите от заболявания на щитовидната жлеза

БНР

  

 

 

Може ли пациент получил тежки усложнения след оперативна интервенция да получи материално обезщетение?

 

 

Как правно е регламентиран този въпрос и каква отговорност носят лекарите?

 

 

Кога тези компликации са в рамките на терапевтичния риск и кога се дължат на лекарска грешка? Има ли обективни критерии за това?

 

 

Защитени ли са пациентите? Защитени ли са лекарите?

 

 

 

Европейската харта за правата на пациента е категорична, че всеки болен, който е получил физическо, морално или психологическо увреждане, причинено от лечение или здравни услуги, има право да получи компенсация в разумно кратък срок.

 

Тъй като съдебното производство е твърде дълъг и тромав процес, в  Америка и Западна Европа този въпрос е решен посредством гаранционни фондове, където  ангажиментът  се поема от държавата или чрез застрахователни компании. За целта трябва да се докаже само вредата, а не кой я е причинил.

 

В България ситуацията е коренно различна. За да получи материално обезщетение пациентът трябва да докаже по законен ред наличие на вина за причинени  телесни увреждания, болки и страдания. И тук идваме до доста деликатния въпрос  кога тези компликации са в рамките на терапевтичния риск , кога се дължат на лекарска грешка или други обстоятелства  и  има ли обективни критерии за това?

 

Съвременното българско законодателство урежда различни механизми, имащи за цел да ограничат проявлението на лекарските грешки и да създадат правила за осъществяване на медицинската дейност. В Закона за здравето, Закона за лечебните заведения и Закона за съсловните организации  на лекарите и лекарите по дентална медицина са регулирани следните институционални и функционални механизми:

 

 

  • Законови изисквания за упражняване на медицинска професия и признаване на професионална квалификация
  • Законови изисквания за акредитация на лечебни заведения
  • Права и задължения на пациентите
  • Изискването за информираност и изискване за задължително писмено съгласие на пациента при интервенции, водещи до повишен риск за живота и здравето на пациента
  • Процедури за контрол на медицинското обслужване чрез Изпълнителна Агенция Медицински одит
  • Както и функционални механизми чрез изработването и утвърждаването на медицински стандарти,които се основават на добрата медицинска практика
  • Изискване за водене на история на заболяването

 

 

Без да се подценяват горепосочените институционални и функционални механизми,  най-голямо обществено и практическо значение имат санкционните механизми като гражданската отговорност, дисциплинарна отговорност,  административно-наказателна и наказателна отговорност.

 

 

Кога пациентите търсят отговорност?

 

 

Страхът  на пациента от  смъртта, физическият и психическият дискомфорт, който изпитва, липсата на компетентност, както и надеждата лекарят да реши всичките му проблеми натоварват медицинския специалист с огромни очаквания и голяма отговорност. Освен да си свърши работата, лекарят  трябва да се отнася с уважение към пациента и  да му окаже психологическа подкрепа.  Но до търсене на отговорност се стига най-вече, когато имаме драстично разминаване в очакванията и реалния резултат от медицинската интервенция. Колкото по запознат е пациента с възможните компликации и с прогнозата си, толкова по- малка е вероятността да се стигне  до търсене на отговорност.  Затова информираното съгласие не трябва да е формален акт, който се превръща в гаранция,че пациентът няма да съди болницата и лекаря . На пациента  трябва ясно и точно да му бъде обяснено какво следва, какви са рисковете , какво е написано на това листче, което подписва. За съжаление не всички лекари  виждат ползата и необходимостта от това пациента да бъде информиран.

 

Наказателна отговорност

 

Най-сериозните следоперативни компликациите в ендокринната хирургия са трайното увреждане на гласните струни и трайна хипофунция на паращитовидните жлези. Съгласно чл.128 ал. (2) и чл.129 ал. (2) от Наказателния Кодекс в зависимост от степента на увреждане могат да се класифицират като тежка или средна телесна повреда, причинени вследствие на лекарска грешка.

 

За тези компликации медицинският специалист може да бъде подведен под наказателна отговорност. Тази отговорност е лична.

 

Срещу лекаря може да бъде образувано наказателно производство по чл.134 от Наказателния Кодекс за причиняване на средна или тежка телесна повреда поради  немарливо изпълнение на занятие  или незнание.

 

При доказване на вина наказанието за причиняване на тежка телесна повреда е лишаване от свобода до 3 години, а за средна до 2 години или с пробация.
По усмотрение  съдът може да освободи лекаря от наказателна отговорност и да наложи административно наказание  по чл.78 от Наказателния Кодекс с лишаване от право на упражняване на определена медицинска специалност до 3 години.  
За тези компликации доскоро  лекарите можеха да бъдат съдени и  по чл. 282 от Наказателния Кодекс за длъжностно престъпление. Санкциите по този член стигат до 10 години лишаване от свобода. Съгласно  тълкувателно решение на ВКС от декември 2011, лекарите, които не изпълняват ръководни функции  не са длъжностни лица  и не носят наказателна отговорност за общо длъжностно престъпление.

 

За да заведе дело за причинени телесни увреждания пациентът подава жалба до Прокуратурата. Обикновено се подава и жалба до Изпълнителна Агенция Медицински одит. Прокуратурата завежда наказателното дело, като пациентът може да се включи като частен обвинител.  Ако лекарят бъде оправдан той може да съди пациента за набедяване по чл. 286 от Наказателния Кодекс, където същият може да бъде осъден до 10 години лишаване от свобода.

 

Тези производства не дават възможност за материално обезщетение на пациента.

 

Гражданска отговорност

 

Обикновено  след приключване на наказателното дело с осъдителна присъда и доказване на вина ,пациентът може да заведе гражданско дело  с цел  материално обезщетение за нанесените вреди срещу  болницата и лекаря.  Може да бъде заведено и само гражданско дело без наказателно, но при  гражданския процес  ищецът трябва да докаже това, което твърди и да представи доказателства. При тези процеси събирането на документацията представлява сериозен проблем. За разлика от гражданските  дела при наказателните  този проблем не съществува. Този, който не съдейства на правосъдието носи наказателна отговорност. Адвокатите приемат да водят  граждански  дела главно, когато има  наказателно производство по случая. Идеята е да се използват  доказателствата  от наказателния процес в гражданския.

 

Гражданският иск се завежда по чл.45 и чл.49 от Закона за задълженията и договорите за причиняване на имуществени  и неимуществени вреди (болка и страдание).Тук интересното е, че вината се предполага до доказване на противното. Тъй като обикновено лекарят е  в трудови правоотношения с болничното заведение , материална  отговорност носи болницата,а лекарят  съгласно Кодекса на Труда отговаря с 1 месечна заплата, a ръководните кадри носят материална отговорност до размера на три работни заплати.

 

Например ако пациентът е имал като компликация увреждане на гласните струни и е направил операция, пластика, той може да предяви иск към болницата за  възстановяване  разходите по лечението. Ако не е направил такива, болницата носи само административна отговорност, глоба по закона за лечебните заведения .

 

Но пациентът  може  да получи обезщетение за неимуществени вреди по  Чл. 52 от Закона за задълженията и договорите. Размерът му се определя от съда по справедливост. Съдебната практика показва, че при средни телесни повреди исковете са за до 50 000 лв., а за тежки телесни повреди стигат до 200 000 лв..

 

При доказване на съпричиняване, например пациентът не е следвал указанията, закъснял е с операцията, вследствие на това  операцията е станала по-сложна, се намалява имуществената отговорност на болницата.

 

 

Административна отговорност

 

Освен това лекарят може да носи административно наказателна отговорност в следните случаи

 

  • при повторно неспазване на медицинските стандарти (Чл. 193. (1)т.1 от Закон за здравето)
  • при систематична небрежност или незнание ( Чл.222 (2) от Закон за здравето)
  • при неспазване на правилата, предвидени в кодексите за професионална етика(чл.37 от Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина)
  • при неспазване на правилата за добра медицинска практика (чл.37 от Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина)

 

 

Санкциите са глоба до 10 работни заплати и лишаване от правото да упражнява професията до 2 години.

 

 

Определяща за изхода на всички заведени дела ,независимо дали са наказателни или граждански е медицинската експертиза. Поради спецификата на проблема съдиите изцяло се доверяват на вещите лица и на предоставените от тях документи.

 

 

Медицинската експертиза е определяща за това налице ли е лекарска грешка или говорим за терапевтичен риск. Бих искала да ви запозная с няколко практически трудности, свързани с изготвянето на обективна медицинска експертиза
1. В законовата уредба няма ясна дефиниция за лекарска грешка.

 

 

Скала на грешките

*източник международен институт по здравеопазване и здравно осигуряване

 

 

От една страна се смята, че има пълно отсъствие на вина, а в другия край вина, в която има корист,поради която се предизвиква грешка.

 

 

В медицината не всичко е точно както в математиката. Независимо че лекарят е изпълнил всички предписания на добрата лекарска практика, медицинските стандарти, спазил е вътрешноведомствените, както и всички други правила за лечение в съответното здравно заведение и е действал добросъвестно, пак може да се стигне до увреждане на пациента, тогава говорим за терапевтичен риск.
Сложни случаи,при които се комбинират много фактори,които предизвикват нежелани последици. Дори и лекарят да има конкретни неправилни стъпки ако те са  в рамките на приетото ниво на неуспех, не би трябвало да се търси отговорност.

 

Къде е границата между стандартен брой неуспешни случаи и неприемливо високо ниво на инциденти, кой го определя?

 

Грешки поради користен интерес, например извършване на операция, която е ненужна за пациента.

 

 

2. Обективни критерии при медицинска интервенция, на които би стъпило  едно вещо лице, за да извърши медицинската експертиза ?

 

Достатъчно ли са за тази цел приетите медицински стандарти и правила за добра медицинска практика? На този въпрос могат да отговорят съответните медицински специалисти.
3. Пълнотата  и надеждност на медицинската документация.

 

Като основни проблеми можем да се посочи  неспазване  правилата за попълване на медицинската документация, небрежното  съхранение и възможността за манипулация на документите. Също така някои дейности  се документират невярно, за да се спазят изискванията на НЗОК, за да се получи финансиране по клинична пътека.

 

4. Вещи лица

 

Основен проблем при медицинските  дела е намирането на експерти, също така неутралността и обективността  на вещите лица.

 

Поради липса на ясни правила медицинската експертиза може да бъде повлияна в едната или другата посока  от квалификацията и професионалният опит на вещото лице и от морални категории.Колеги трябва да оценяват колеги,специалистите се познават и ясно съзнават, че и те могат да изпаднат в подобна ситуация. Естествено съществува колегиална и професионална солидарност. Затова голяма част от лекарите си правят отвод и голяма част от експертизите сочат,че няма нарушение.

 

Експертизата може да бъде манипулирана и в другата посока.

 

Всъщност такова поведение е вече факт. Изострената конкуренция създава условия за даване на медицинска експертиза във вреда на конкурентни болници и екипи.

 

5. Система за контрол

 

Няма система за контрол на качеството на медицинската експертиза и съответно система за санкции. Тоест лекарят може да даде и невярно становище и това действие не води до никакви последици за него.Остава добрата воля.

 

6. Некомпетентност в материята на прокурори, съдии и адвокати в материята
Друг съществен проблем е некомпетентност на прокурори, съдии и адвокати в материята.
Пациентът надали може да направи разлика между медицинска грешка,която се базира на науката  и лекарска небрежност. Също така нито  прокурори,съдии и адвокати не биха  могли да дадат становище какъв  тип грешка в даден случай е налице ? Затова Държавното обвинение се ангажира предимно с тежки и ясни случаи на престъпна небрежност, като забравена марля в пациента или лекар пробил кръвоносен съд в пияно състояние. Съдии,прокурори и адвокати, колкото и да четат медицински учебници  се чувстват неподготвени в тази материя .Съдиите често си правят отводи, защото нямат опит в такива случаи.

 

Проучване на международния институт по здравеопазване и здравно осигуряване  показва, че едва  5.4% са потърсили отговорност при  получени увреждания и то в 60% от случаите става въпрос за смърт. Всъщност в България няма официална статистика  нито за лекарски грешки нито за заведени дела. Статистиката, която намерих е за период  2004-2009 и става въпрос само за СГС и СРС. Заведени са 322 дела, от които 1 завършва с осъдителна присъда и 2 с административна мярка лишаване от  правота да се упражнява медицинска специалност.  Това е по-малко от  1 %  присъдени дела в полза на пациента. Типовете грешки, които най-често предизвикват съдебни дела   и са най-социално неприемливи са медицинските инциденти с родилки и новородени и инцидентите при хирургически интервенции.

 

Липсата на ясна законова формулировка за лекарска грешка,отрицанието на проблема лекарска грешка , проблемите с вещите лица, с документацията,както и липсата на подготвеност на съда за такъв тип дела години са основни причини за малкото брой осъдителни присъди. От  тази ситуация страдат най-вече пациентите и техните близки.Това води до създаване на отрицателни нагласи в обществото и загуба на доверие към лекарската професия. 

 

До края на годината трябва да се приеме закон за правата и задълженията на пациентите . Идеята е всичко да се събере в един документ. Новото в този закон е

 

 

  • изискването информацията да бъде поднасяна в пълна степен и на разбираем език за пациента
  • ясно и точна формулировка на задълженията не само на лекарите, но и на пациентите
  • извънсъдебното обезщетение при лекарска грешка. Разглеждат се 2 варианта чрез създаването на гаранционен фонд или обезщетяването да става чрез застрахователни фондове
  • създаване на арбитражна комисия за извънсъдебно решаване на спорове между лекари и пациенти

 

 

Целта е да се създаде работеща система, която да защитава правата на пациентите и да възстанови загубеното доверие лекар пациент.

 

 

Нормативна база

 

 

Наказателен кодекс

 

 

Чл. 123. (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму смърт поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва с лишаване от свобода от една до шест години.

 

Чл. 128. (1) Който причини другиму тежка телесна повреда се наказва с лишаване от свобода от три до десет години.

 

(2) Телесната повреда е тежка, ако е причинено: продължително разстройство на съзнанието; постоянна слепота с едното или с двете очи; постоянна глухота; загуба на речта; детеродна неспособност; обезобразяване, което причинява завинаги разстройство на речта или на сетивен орган; загуба на единия бъбрек, слезката или на крило на белия дроб; загуба или осакатяване на крак или ръка; постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота.

 

Чл. 129. (1) (Изм. - ДВ, бр. 26 от 2010 г.) Който причини другиму средна телесна повреда, се наказва с лишаване от свобода до шест години.

 

(2) Телесната повреда е средна, ако е причинено: трайно отслабване на зрението или слуха; трайно затрудняване на речта, на движението на крайниците, снагата или врата, на функциите на половите органи без причиняване на детеродна неспособност; счупване на челюст или избиване на зъби, без които се затруднява дъвченето или говоренето; обезобразяване на лицето или на други части от тялото; постоянно разстройство на здравето, неопасно за живота, или разстройство на здравето, временно опасно за живота; наранявания, които проникват в черепната, гръдната и коремната кухина.

 

чл. 134. Който причини другиму тежка или средна телесна повреда поради незнание или поради немарливо изпълнение на занятие или на друга правно регламентирана дейност, представляващи източник на повишена опасност, се наказва:

 

1. с лишаване от свобода до три години при тежка телесна повреда и

 

2. с лишаване от свобода до две години или с пробация при средна телесна повреда.

 

Закон за задълженията и договорите

 

Чл. 45.  Всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Във всички случаи на непозволено увреждане вината се предполага до доказване на противното

 

чл. 49. Този, който е възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод изпълнението на тази работа.

 

Чл. 52. Обезщетение за неимуществени вреди се определя от съда по справедливост

 

Кодекс на труда

 

Чл. 206. От КТ (1) За вреда, причинена на работодателя по небрежност при или по повод изпълнението на трудовите задължения, работникът или служителят отговаря в размер на вредата, но не повече от уговореното месечно трудово възнаграждение.

 

(2) Когато вредата е причинена от ръководител, включително и от непосредствен ръководител, при или по повод упражняване на ръководните му функции, отговорността е в размер на вредата, но не повече от трикратния размер на уговореното месечно трудово възнаграждение.

 

(3) Отговорността е в размерите по предходните алинеи и когато работодателят е обезщетил трети лица за вреди, причинени от работника или служителя при същите условия.

 

Закон за лечебните заведения

 

Чл. 116а. Лечебно заведение, което извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на утвърдените медицински стандарти, се наказва с имуществена санкция от 500 до 2000 лв.

 

Закон за здравето

 

Чл.189. Лечебните заведения задължително застраховат лицата, които упражняват медицинска професия в лечебното заведение, за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на професионалните им задължения.

 

Чл. 193. (1) Министърът на здравеопазването може със заповед да отнеме правото на едно лице да упражнява медицинска професия в Република България за срок от шест месеца до две години в случаи на:

  1. повторно нарушаване на утвърдените медицински стандарти;

Чл. 222 (2) Медицински специалист, който допуска системно нарушения при упражняване на професията си поради небрежност или незнание, допуска груби грешки в работата си или извършва неморални деяния, като използва служебното си положение, ако не подлежи на по-тежко наказание, се наказва с лишаване от право да упражнява професията си за срок от три месеца до две години.

 

Закона за съсловните организации  на лекарите и лекарите по дентална медицина

 

Чл. 37. Лекарите и лекарите по дентална медицина носят отговорност за следните нарушения, допуснати при изпълнение на професионалните си задължения:

 

1. неспазване на правилата, предвидени в кодексите за професионална етика;

 

2. неспазване на правилата за добра медицинска практика.

 

Чл. 38 За нарушения по чл. 37 на лекаря, съответно на лекаря по дентална медицина, могат да бъдат налагани следните наказания:

 

1. порицание;

 

2. глоба в размер една до пет минимални работни заплати - за нарушения по чл. 37, т. 1, съответно в размер от пет до десет минимални работни заплати - за нарушения по чл. 37, т. 2;

 

3. заличаване от регистъра на колегията за срок от 3 месеца до една година - за нарушения по чл. 37, т. 1, съответно, за срок от 6 месеца до две години - за нарушения по чл. 37, т. 2

 

Мария Силяновска